O istorie aprofundată a asigurărilor de sănătate în Statele Unite
Una dintre cele mai mari instituții financiare din Statele Unite este industria asigurărilor de sănătate. Majoritatea angajaților cu normă întreagă pot accesa asigurări de sănătate prin angajator, în timp ce cei pensionari, șomeri, veterani militari cu handicap sau lucrători cu venituri mici pot primi fie asigurare de sănătate, fie asistență medicală directă prin asistență guvernamentală. În mod controversat, SUA rămâne una dintre puținele țări dezvoltate în care se așteaptă ca majoritatea cetățenilor din forța de muncă să își achiziționeze propriile planuri de asigurări de sănătate, fie pe piața asigurărilor de sănătate, fie prin angajatori. Mulți consideră că asigurarea de sănătate este complicată și caută reforme ale sistemului. Când a început asigurarea de sănătate, cum a evoluat și în ce vor reformatorii să o vadă să evolueze?
Autoritatea guvernamentală și asistență medicală pre-asigurare din Statele Unite
Asigurarea de sănătate este un concept relativ nou în istorie. Înainte de începutul anilor 1900 , aproape toată asistența medicală a fost plătită la punctul de vânzare și a existat practic nicio reglementare guvernamentală . Abia în jurul anului 1910, îngrijirea medicală formală a avut un rezultat cuantificabil mai mare în ceea ce privește sănătatea decât aceea de a nu solicita îngrijire formală, iar educația medicilor a fost adesea relaxată și nereglementată. În acel an, Raportul Flexner a revoluționat pregătirea școlilor de medicină prin creșterea standardelor academice și încurajarea parteneriatelor cu spitalele pentru formarea în viața reală. The industria căilor ferate a condus țara în dezvoltarea programelor de sănătate a angajaților pentru menținerea productivității lucrătorilor.
Deși reformatorii Epocii Progresiste solicitau deja asigurări de sănătate guvernamentale, influențate de Europa, reformele asigurărilor de sănătate au fost dificile, deoarece guvernul federal avea puțină autoritate asupra asistenței medicale. Îngrijirea sănătății nu este menționată în Constituția SUA , ceea ce înseamnă că este provincia statelor individuale (după cum se precizează în al zecelea amendament al Declarației drepturilor). Acest lucru a făcut ca reforma asigurărilor de sănătate să fie mai dificil de aplicat la nivel național, ducând chiar la unii propune un alt amendament constituțional să includă îngrijirea sănătăţii. Reglementarea federală a asigurărilor de sănătate este indirectă, cu state care deţin controlul de reglementare .
1929: Apare Asigurarea Spitalului
Deoarece utilizarea de către americani a îngrijirii medicale formale a fost destul de minimă și sporadică până în anii 1920, asigurarea medicală modernă, plătită în avans - în care participanții plăteau prime lunare înainte de orice tratament medical - mai întâi apărut în 1929 . Profesorii din Dallas, Texas, plăteau 6 dolari pe an beneficia de asigurare de spitalizare . Spitalelor le-a plăcut acest plan, deoarece oamenii rareori aveau nevoie de îngrijire spitalicească, astfel încât plata primei fixe a fost o sursă de încredere de venit. În 1934, companiile comerciale de asigurări au început să vândă acest serviciu de spitalizare pe alte piețe. Spitalele au acceptat acest aranjament deoarece, din cauza Marii Depresiuni aflate in desfasurare , ratele de ocupare a spitalelor au scăzut de la sfârșitul anilor 1920.
Inițial, asigurarea de spitalizare nu a fost considerată o adevărată asigurare, ci mai degrabă un pachet de servicii preplătit. Statul New York, totuși, a declarat că este asigurare în 1933, iar douăzeci și cinci de state au urmat exemplul până în 1939. Aceasta a plasat asigurarea de spitalizare sub autoritatea de reglementare a asigurărilor de stat. În acea perioadă, asigurarea de spitalizare a început să se extindă pentru a acoperi intervențiile chirurgicale care nu erau de urgență, deoarece acestea erau evenimente individuale distincte. Tot în această epocă, asigurarea de spitalizare a fost împărțită în monopoluri localizate de către Asociația Americană a Spitalelor (AHA), care a decretat că planurile de asigurare nu pot concura unele cu altele; aceasta a fost anulată ca neconstituțională în 1943.
Al Doilea Război Mondial: Controlul salarial duce la cursa de beneficii
În timpul celui de-al Doilea Război Mondial , a luat guvernul federal control fără precedent asupra economiei pentru a asigura resurse suficiente pentru efortul de război. În octombrie 1942, președintele SUA Franklin D. Roosevelt (FDR) a înghețat salariile pentru a minimiza inflația și a asigura producția. Cu toate acestea, angajatorilor li se permitea în continuare să ofere diferite beneficii, inclusiv asigurări de sănătate oferite de angajator. Acest lucru a condus rapid la o extindere masivă a asigurărilor de sănătate sponsorizate de angajator... asistată de Serviciul Fiscal Intern (IRS) care a decis că asigurările sponsorizate de angajator ar trebui să fie considerat neimpozabil în 1943 .
Concurența angajatorilor pentru lucrători și statutul neimpozabil al asigurărilor de sănătate au făcut ca oamenii să facă mult mai ușor și mai ieftin obțineți o asigurare de sănătate sponsorizată de angajator decât să cumpere planuri de asigurări private. Aceasta a început tradiția ca majoritatea adulților de vârstă activă din SUA să opteze pentru asistență medicală sponsorizată de angajator. Unii lucrători au primit această acoperire gratuit, angajatorul plătind toate costurile primelor unui angajat, în timp ce alții trebuie să împartă costul. În toate industriile, angajatori medie aproximativ 80 la sută din costul primei de asigurări de sănătate a unui angajat, ceea ce înseamnă că restul de 20 la sută este dedus din salariul unui lucrător.
1945: Harry S. Truman propune asistență medicală universală
În toamna anului 1945, la câteva luni după încheierea celui de-al Doilea Război Mondial, noul președinte al SUA Harry S. Truman a propus un plan de asistență medicală cu un singur plătitor . Planul în cinci puncte, care ar crește, de asemenea, finanțarea pentru formarea medicală și cercetarea medicală, a fost inclus într-un proiect de lege care a făcut parte dintr-o extindere a Securității Sociale. Cu toate acestea, după mulți ani de cheltuieli guvernamentale ridicate (New Deal urmat imediat de cel de-al Doilea Război Mondial), a existat o opoziție fermă față de orice creștere suplimentară a impozitelor. În 1946, republicanii a preluat controlul asupra Congresului și mai târziu a ajutat la anularea propunerii lui Truman, care se construise mai departe munca anterioara de FDR și Wagner-Murray-Dingell Bill.
Sprijinul lui Truman pentru asistența medicală publică s-a datorat din timpul serviciului său în Primul Război Mondial, unde a fost surprins de câți bărbați erau considerați inapți din punct de vedere medical pentru serviciu. El luptat din greu pentru planul său de îngrijire a sănătății în calitate de președinte, dar i s-a opus Asociația Medicală Americană (AMA) și anticomuniști. AMA a susținut că medicii își vor pierde autonomia conform planului și anticomuniștii au criticat propunerea ca „medicină socializată .” Deși democrații au reluat Congresul în 1948, democrații conservatori din sud („democrați din sud”) nu mai erau dispuși să susțină legislația în stil New Deal. Scopul lui Truman de asistență medicală cu un singur plătitor prin asigurări de sănătate administrate de guvern, probabil legate de Securitatea Socială, a eșuat.
1965: Crearea Medicare și Medicaid
La douăzeci de ani după ce președintele Truman a propus asigurarea de sănătate universală, administrată de guvern, succesorul său democrat Lyndon B. Johnson a obținut o victorie parțială cu Legea Medicare și Medicaid din 1965 . Nevoia de sprijin guvernamental pentru costurile de îngrijire a sănătății pentru persoanele în vârstă a devenit semnificativă datorită creșterii rapide a numărului de americani în vârstă în ultimele decenii. În timp ce mulți americani de peste 60 de ani erau pensionați, costurile asistenței medicale creșteau cu aproximativ șapte procente anual. Companiile private de asigurări nu au dorit să ofere asigurări complete de sănătate acestor septuagenari (și mai în vârstă) din cauza nevoilor lor ridicate de îngrijire a sănătății în comparație cu cetățenii în vârstă de muncă. Începând cu 1960, îngrijirea sănătății pentru persoanele în vârstă a fost o problemă internă de top pentru Congres.
Medicare a fost un mare program de asigurări de sănătate administrat de guvern care acoperea toată îngrijirea medicală de bază pentru cei cu vârsta de 65 de ani și peste, indiferent de venit. În 1972, a fost extins pentru a acoperi unele persoane care erau cu dizabilități, dar cu vârsta sub 65 de ani. Medicaid a fost inclus ca program legat de ameliorarea sărăciei pentru cei. primind asistență în numerar , deși ulterior a fost extins pentru a include unele grupuri (puțin) peste nivelul sărăciei, cum ar fi mamele singure cu persoane aflate în întreținere, femeile însărcinate și persoanele cu dizabilități. În 1997, Programul de asigurări de sănătate pentru copii (CHIP) a fost creat ca parte a Medicaid pentru a oferi mai multă acoperire copiilor neasigurați din SUA, asigurând aproximativ 1 din 7 tineri.
Post-Războiul din Vietnam: extinderea asistenței medicale VA
Un al treilea grup care avea nevoie de asistență guvernamentală în domeniul sănătății era veteranii militari, mulți dintre ei devenise invalidi în timpul serviciului militar și aveau nevoie de îngrijire extinsă. Administrația modernă a Veteranilor început după Primul Război Mondial , iar guvernul a promis că va avea mai multă grijă de veterani după infamul Bonus March din 1932 din timpul Marii Depresiuni. VHA, Veterans Health Administration, a operat o rețea de spitale specializate în nevoile unice de îngrijire medicală ale veteranilor, inclusiv expunerea la gaze otrăvitoare din Primul Război Mondial. nevoile s-au extins în timpul războiului din Vietnam în anii 1960 din cauza supraviețuirii crescute a rănilor de război; mulţi soldaţi care ar fi pierit în timpul războaielor anterioare au putut fi evacuaţi de pe câmp.
Este luată în considerare îngrijirea medicală VA separa din asigurările de sănătate, deoarece este asigurată de spitalele VA. Acest lucru face ca VA să fie mai asemănătoare cu Serviciul Național de Sănătate din Anglia, care este îngrijire cu un singur furnizor, decât cu Medicare, care este îngrijire cu un singur plătitor. Veteranii care primesc beneficii complete VA primesc îngrijire medicală la unitățile VA, deși mulți veterani au, de asemenea, asigurări private de sănătate și pot consulta medicii din sectorul privat. Din 2017, aproximativ 26 la sută dintre veteranii militari în vârstă de muncă au folosit îngrijirea VA ca unică sursă de îngrijire medicală. Cu aproximativ 7 procente din populația SUA formată din veterani militari în 2018, aceasta a însemnat că aproximativ un procent din țară a folosit îngrijirea VA ca singura sursă de îngrijire medicală.
Începutul anilor 1970: Richard Nixon explorează asistența medicală universală
Rata ridicată a inflației cauzată de cheltuielile guvernamentale în anii 1960, inclusiv în timpul războiului din Vietnam, de asemenea, costurile ridicate ale asistenței medicale. Pe lângă creșterea costurilor de îngrijire a sănătății, milioane de americani încă nu avea asigurare de sănătate în 1971. Alte milioane aveau asigurări de sănătate care nu erau complete; puține politici la acea vreme acopereau îngrijirea preventivă, cum ar fi controale și vaccinuri. Influențat de problemele legate de sănătatea familiei atunci când creștea, președintele american Richard Nixon și-a propus să obțină asistență medicală universală. Cu toate acestea, spre deosebire de propunerea lui Truman cu un singur plătitor din 1945, Actul de parteneriat al asigurărilor naționale de sănătate propus de Nixon în 1971 a cerut angajatorilor să ofere asigurări de sănătate tuturor angajaților și persoanelor aflate în întreținerea acestora.
Propunerea lui Nixon a implicat încă unele costuri pentru angajat, angajații fiind așteptați să acopere aproximativ 25% din costul primelor. În schimb, însă, ar trebui să existe planuri de asigurare cuprinzător . Din nefericire pentru Nixon, scandalul său Watergate i-a diminuat influența în Congres. Deși planul amplu al lui Nixon nu a fost adoptat, el a reușit să treacă o extindere Medicare pentru a include pe cei cu insuficiență renală și alte dizabilități pe termen lung în 1972. concurența încurajată între planurile de asigurări private pentru a încerca să mențină costurile și, de asemenea, a reușit să extindă acoperirea Medicaid, dar nu a obținut acoperirea universală de asigurări de sănătate pe care o căuta.
Anii 1980-1990: Medicaid a fost transferat statelor
Nixon a obținut câteva victorii în creșterea acoperirii asigurărilor de sănătate, dar adevărata renaștere conservatoare sub președintele SUA Ronald Reagan a însemnat că nu a existat un obiectiv de creștere a cheltuielilor guvernamentale pentru îngrijirea sănătății la începutul anilor 1980. Deși Reagan a susținut conceptul de acoperire universală, el s-a opus Medicare la începuturile sale în anii 1960 pentru că participarea era obligatorie. Reagan a susținut conceptul de devoluție în timpul mandatului său, ceea ce a însemnat revenirea puterii statelor. În anii 1980, statele au câștigat un control sporit asupra programelor, inclusiv Medicaid.
Legile din 1981 și 1982 a acordat statelor mai multă libertate de a opera Medicaid, inclusiv creșterea partajării costurilor cu beneficiarii Medicaid. Cu toate acestea, legislația de după 1982 a cerut statelor să acorde eligibilitate Medicaid unor grupuri suplimentare, cum ar fi imigranți care au nevoie de tratament medical de urgență si femeile insarcinate. În 1996, un Congres controlat de republicani a împins printr-o devoluție majoră a bunăstării prin Legea privind responsabilitatea personală și reconcilierea oportunităților de muncă. Legea a abrogat legătura directă dintre asistență socială și Medicaid și a permis statelor să stabilească cerințe de venit mai stricte pentru a fi eligibile pentru Medicaid, precum și restricții mai dure asupra imigranților care primesc Medicaid.
1993: Bill Clinton explorează asistența medicală universală
În 1992, candidatul democrat Bill Clinton a câștigat alegerile prezidențiale, stârnind un reînnoit interes pentru reformele liberale din noua epoca post-război rece . Imediat după preluarea mandatului, în ianuarie 1993, Bill Clinton convocat Grupul operativ pentru reforma națională în domeniul sănătății. Prima doamnă Hillary Clinton a fost numită președinte al grupului de lucru. După opt luni, grupul de lucru și-a prezentat propunerea, care ar oferi o acoperire universală de îngrijire a sănătății folosind un plan similar cu cel propus de Richard Nixon cu douăzeci de ani mai devreme. Planul Clinton a fost mai generos pentru muncitori, care ar trebui să contribuie doar cu 20% din costul primei, față de 25% conform planului lui Nixon.
În plus, guvernul ar subvenționa direct costurile de acoperire a asigurărilor de sănătate pentru întreprinderile mici și cetățenii care desfășoară activități independente. Conservatorii s-au opus acestei expansiuni în domeniul sănătății și chiar și moderații și unii liberali nu erau fani ai proiectului de lege îndelungat – avea peste 1.300 de pagini! Legea privind securitatea sănătății a eșuat în Congres în septembrie 1994, deoarece republicanii erau pregătiți să obțină controlul asupra legislativului. Confruntat cu un Congres controlat de republicani la mijlocul anilor 1990, președintele Clinton nu a reîncercat legislația.
2010 – Prezent: Era Affordable Care Act (ACA).
Cea mai mare schimbare a asigurărilor de sănătate din 1965 a avut loc la scurt timp după alegerea candidatului democrat Barack Obama la Casa Albă. Obama a reușit să promoveze o legislație cuprinzătoare privind asigurările de sănătate în care Clinton fusese blocată cu aproximativ 15 ani mai devreme. The Legea privind îngrijirea la prețuri accesibile (ACA) , adoptată în 2010, a crescut acoperirea asigurărilor de sănătate și a forțat companiile de asigurări să ofere o acoperire cuprinzătoare. A crescut cerințele pentru acoperirea oferită de angajator, a extins acoperirea Medicaid și a cerut ca toate planurile de asigurări de sănătate achiziționate individual de pe piața privată să ofere o acoperire cuprinzătoare.
În schimbul faptului că trebuie să ofere o acoperire mai cuprinzătoare, companiile de asigurări au beneficiat de a avea milioane de înscriși suplimentari din cauza mandat individual . În mod controversat, ACA le-a cerut tuturor americanilor cu vârste cuprinse între 26 și 65 de ani să mențină asigurarea de sănătate sau să se confrunte cu o sancțiune fiscală (o reformă ACA fiind că tinerii aflați în întreținere pot rămâne în asigurarea de sănătate a părinților până la vârsta de 25 de ani). The penalizare fiscală pentru că nu avea o acoperire de asigurare de sănătate a ajuns la un maxim de 2.085 USD pentru o familie între 2016 și 2018. Pedeapsa a fost raționalizată ca fiind necesară pentru a convinge suficienți americani neasigurați (cu venituri mai mari de 150 la sută din pragul sărăciei) să achiziționeze o asigurare de sănătate că prețuri reduse pentru toți consumatorii.
2015: Asistența medicală cu plătitor unic a fost reintrodusă
Deși ACA, cunoscut sub numele de Obamacare, a fost o reformă liberală majoră a asigurărilor de sănătate, mulți liberali și progresiști au crezut-o. nu a mers suficient de departe pentru a realiza o acoperire universală. Ei s-au plâns, de asemenea, că este complex și greu de înțeles, similar cu criticile la adresa planului de acoperire universală Clinton la începutul anilor 1990. Mulți liberali și-au dorit un impuls pentru asistența medicală cu un singur plătitor, similar cu programul Medicare existent, care acoperea toți cetățenii cu vârsta de 65 de ani și mai mult. În 2015, candidatul democrat la președinție Bernie Sanders, un senator american din Vermont, a reintrodus un propunere de asistență medicală pentru un singur jucător pentru prima dată de la planul lui Truman din 1945.
După cum Sanders s-a dovedit a fi un pretendent serios pentru nominalizarea prezidențială a Partidului Democrat, mass-media a început să exploreze și să publice propunerea lui de platitor unic. Deși Sanders a pierdut în cele din urmă nominalizarea la președinție în fața lui Hillary Clinton, performanța sa puternică și popularitatea propunerii sale de asistență medicală pune conceptul de Medicare pentru toți pe hartă. Facturi pentru extinderea Medicare pentru a acoperi toți rezidenții din SUA au devin din ce în ce mai susținute de democrații din Congres. În timp ce sondajele actuale relevă a sprijinul majoritar public pentru asistența medicală cu plătitor unic, nu este o propunere de politică actuală pentru administrația prezidențială Biden, care ar putea rămâne la putere până în 2028.
2019: Mandatul individual Obamacare a fost abolit
În ciuda sprijinului majoritar public pentru asistența medicală cu un singur plătitor și a propunerii Medicare For All, republicanii au câștigat controlul atât asupra Congresului, cât și asupra Casei Albe la alegerile din 2016. Președintele republican Donald Trump a promis să abroge sau să elimine Obamacare ca parte a platformei sale, dar un vot al Congresului pentru a face acest lucru a eșuat în Senat când trei republicani au ales să nu voteze pentru a o abroga. Cu toate acestea, Trump a reușit eliminarea mandatului individual pentru că a fost atașat propunerii sale de reducere a impozitelor cu succes, Tax Cuts & Jobs Act din 2017. Prin urmare, deși Affordable Care Act (Obamacare) a rămas în vigoare, nu a mai existat o penalizare pentru lipsa asigurării de sănătate începând cu 2019.
De asemenea, administrația Trump a permis statelor să înăsprească restricțiile privind eligibilitatea Medicaid și să reducă finanțarea pentru a ajuta la înscrierea online a persoanelor în planurile de asigurări de sănătate Affordable Care Act. Cu toate acestea, după cum state, ambele operau Medicaid și ACA plan piețe , reformele administrației Trump nu au avut efecte uniforme la nivel național. În 2021, după ce candidatul democrat Joe Biden a devenit președinte, el finanțare restabilită pentru programele Affordable Care Act care utilizează ordine executive. Atât sub Trump, cât și sub Biden, planurile de asigurări de sănătate au fost obligate să ofere testare gratuită pentru Covid-19 în timpul pandemiei prin Legea CARES (ajutor, ajutor și sprijin economic pentru coronavirus). . Legea CARES a expirat în 2022, iar pe 11 mai 2023 pandemia de Covid a fost declarat terminat .